Các kiến thức cơ bản về chấn thương sọ não

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân chấn thương sọ não về cơ bản cũng giống như bệnh nhân TBMMN. Tuy nhiên để làm tốt công tác PHCN, những kỹ thuật viên vật lý và hoạt động trị liệu rất cần những kiến thức cơ bản vế chấn thương sọ não được trình bày dưới đây.

CTSN do tai nạn giao thông đang là một thảm họa, gây thất thoát nhiều tiền của con người, các dư chứng CTSN là gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Số bệnh nhân CTSN ngày càng tăng, cụ thể tại bệnh viện Chợ Rẫy, thập niên 80 mỗi năm có hơn 20.000 bệnh nhân CTSN vào BV Chợ Rẫy mỗi, nhưng từ 2005 tới nay số lượng nàỵ tăng gấp đôi.

Chi phí điều trị cho các dư chứng sau CTSN cao gấp nhiều lần so với chi phí điều trị ngay khi bị CTSN, chẩn đoán điều trị tốt các dư chứng nặng giúp giảm chi phí và đưa bệnh nhân CTSN có chất lượng cuộc sống tốt,

TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÂO (CTSN):

Bảng đánh giá mức độ thương tật sau CTSN (Glasgow Outcome Scale)

MỨC ĐỘ BIỂU HIỆN
Tử vong Chết
Đời sống thực vật vĩnh viễn Mê kéo dài, không đáp ứng ngôn ngữ, không nhận biết không gian thời gian, mở mắt cử động, có chu kì ngủ
Thương tật nặng Không tự sinh hoạt: tổn thương thực tế, tâm thần
Thương tật trung bình Có thể tự di chuyển, làm việc, ít lệ thuộc
Tốt Trở về cuộc sống bình thường, không có thương tật.

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG :

. Quên:

Hơn 4 tuần sau CTSN: thương tật vĩnh viễn.

. Hôn mê:

Hơn 2 tuần: Thương tổn nặng ,để lại dư chứng lâu dài.

CTSN nặng mê hơn 6 giờ:

–           Chức năng thần kinh hồi phục trong vòng 6 tháng.

–           Nhận thức thần kinh: hồi phục sau 01 năm hay lâu hơn.

–           Jennett và Teasdale: CTSN nặng (theo dõi 12 tháng): 50%: Hồi phục tốt, 31%: Bất lực, 03%: Đời sống thực vật.

–           Bricolo&CS:BN CTSN mê hơn 2 tuần :13% hồi phục tốt sau 1 năm, 30% bất lực nặng , 8% sống thực vật.

–           Braakman & CS: BN sống thực vật 01 tháng sau CTSN: 0% hồi phục ở mức độ độc lập sau 01 năm, 26% bất lực nặng, 11% tiếp tục sống thực vật, 5%: Tử vong.

. Hình ảnh học tiên lượng bệnh nhân CTSN nặng khi trên MR1 có dấu hiệu:

–           Bể dịch não tuỷ quanh thân não, biến dạng, bị xóa.

–           CT: Xuất huyết dưới nhện, máu tụ trong não thất, thương tổn nhiều chỗ (2 bên)

Các xét nghiệm có tính tiên lượng sau CTSN:

–           Các chỉ điểm sinh học S.100, Apoeu

–           Hình ảnh học:

  • Tỷ lệ não thiệt so với tiên lượng não; càng kín di chứng càng cao.
  • PET scanning: đánh giá được chức năng não sau CTSN để tiên lượng.

 

CÁC RỐI LOẠN -BIẾN CHỨNG SAU CTSN:

. Ý thức:

Rối loạn ý thức hồi phục tốt ở bệnh nhân trẻ tuổi, có chỉ số thông minh (IQ) cao.

Tiến triển phục hồi ý thức sẽ chậm và xấu khi có các bệnh lý kèm theo: nhiễm trùng, rối loạn điện giải thiếu 02, tăng C02, rối loạn nội tiết, động kinh,…

Các trắc nghiệm tâm thần kinh cần được làm để đánh giá rõ tiến triển của ý thức: ngôn ngữ, sự chú ý tập trung, khả năng học tập, trí nhớ, tâm – vận động.

(Thuốc điều trị bảng 1)

. Rối loạn thần kinh tự chủ (Dysautonomia):

Còn được gọi là cơn bão giáp giao cảm, hội chứng nào giữa,…

–           Biểu hiện qua thay đổi: Nhịp tim – thở – huyết áp – nhiệt độ. Thường xuất hiện ở thương tổn trục lan tỏa. (D.A.I), thân não; CTSN nặng; thiếu 02 nặng trước khi vào viện, trẻ tuổi khi bị tổn thương nặng:

–           Xảy ra:

Ở 8 – 33% bệnh nhân CTSN, thương tổn lâu hổi phục, rối loạn ý thức nặng, nằm viện lâu.

–           Dấu hiệu:

Nhịp tim hơn 160 lần/phút, đổ mồ hôi.

–           Điều trị:

Giảm việc kích thích do: thiếu 02, đau, loét, nhiễm trùng, bón, xương lạc chỗ.

–           Thuốc:

Morphine, a-p bloker, chống động kinh, ức chế dopamine.,…(Bảng 1),

. Kích động:

–           Có ở 70% bệnh nhân CTSN, nhiều ở bệnh nhân có quên kéo dài sau CTSN, các chức nâng hồi phục chậm, lệ thuộc trong sinh hoạt.

–           Đánh giá mức độ bằng bảng Beavìor scale.

–           Điều trị như rối loạn ý thức, cần điều trị các bệnh kèm theo: đau, nhiễm trùng, hạ – tăng đường huyết, rối loạn điện giải, thiếu oxy, động kinh, rối loạn nội tiết, lệ thuộc thuốc.

–           Cấn tránh bệnh nhân bị kích thích bởi môi trường xung quanh nhất là ban đầu: dây cột, giới hạn các ống, đặt vào người bệnh nhân.

–           Thuốc điếu trị p bloker, chống động kinh.

. Rối loạn giấc ngủ:

–           30 – 70% bệnh nhân CTSN, nhiều ở nữ, CTSN nhẹ, có trầm cảm, mỏi mệt, đau nhức.

–           Điều trị: loại bỏ thuốc gây kích thích, vệ sinh giấc ngủ, ngủ đúng giờ. Tránh dùng các thuốc benzodi- azepimes, zolpiđesu; zopideme (ức chấ GABA receptor) vì làm suy giảm ý thức.

–           Điều trị: theo kinh nghiệm: melatonin, trazodone.

. Động kinh sau CTSN:

–           Thường xảy ra khi có thương tổn: nứt sọ, máu tụ trong não (nhiều ở máu tụ dưới màng cứng), rách màng não, dập não nhiều thương tổn trong não; có cơn động kinh ngay sau CTSN. Động kinh sau CTSN xảy ra nhiều khi thùy thái dương bị thương tổn,

–           Điều trị phòng ngừa ở giai đoạn đầu:

Phenyltoin (bảng 1)

. Thuyên tắc tĩnh mạch:

Hiện tượng đông máu ở các tĩnh mạch não có thể dẫn tới thuyên tắc động mạch phổi; Thường xảy ra ở bệnh nhân nằm lâu (Săn sóc đặc biệt), còn thở máy, tuổi trên 45, phái nam, kèm thương tổn cột sống, xương chậu, xương đùi.

Điêu trị: cơ học mang vớ ép, thuốc: Chống đông, phẫu thuật: đặt lưới lọc.

. Co cứng

Thường gặp ở các dư chứng CTSN nặng ,gây khuyết tật nặng các cơ chống lại các cử động thụ động ,gây khó khăn khi chăm sóc người bệnh; đánh giá sự co cứng bằng thang điểm Asworth:

1-Không tăng cơ lực.

2-Cơ lực tăng nhẹ khi co – duỗi.

3-Tăng cơ lực còn gập được.

4-Tăng cơ lực, có thể cử động thụ động.

5-Co cứng khi co – duỗi

 .Điều trị:

–           Phục hồi chức năng:

  • Cơ học: tập kéo – duỗi cơ với các dụng cụ, khung nắn làm giảm lực co cứng.
  • Kỹ thuật: rung cân cơ, chườm mát cơ, ấn các cơ. Kích thích điện cơ – thần kinh.

–           Thuốc: (bảng 1)

–           Phong bế thần kinh – cơ, bằng phenol, độc tố botulinum loại A.

–           Phẫu thuật: chuyển cân, cắt cung phản xạ thần kinh.

. Nuốt khó:

–               Nuốt khó có ba thỉ:

  • Thì miệng: lượng lớn thức ăn ra sau lưỡi, kích thích phản xạ nuốt.
  • Thì hầu họng đưa thức ăn xuống thực quản.
  • Thì thực quản đưa thức ăn xuống dạ dày; quy trình này cần 50 loại cơ, thần kinh V – XII (trừ dây VIII). Nuốt khó có ở 25 – 61% bệnh nhân CTSN, với thương tổn: sọ não nặng, rối loạn nhận thức, tình trạng thở cơ học. 90% giai đoạn hồi phục trong vòng 6 tháng khi đồng hành với phục hồi vận động.

Một phần ba bệnh nhân nuốt khó không có phản xạ  (gag reílex); nên họ dễ bị nguy cơ hít thức ăn, gây viêm phổi, suy dinh dưỡng, mất nước, kéo dài thời gian nằm viện.

Video theoroscopy là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh lý khó nuốt.

–           Mục tiêu điều trị:

Tránh hít ngược vào phổi, nếu cần đặt ống thông mũi – dạ dày hoặc mở dạ dày ra da.

. Rối loạn dinh dưỡng:

Bệnh nhân hôn mê, biến dưỡng tăng 140%, dị hóa đạm tăng; kéo dài sẽ làm teo khối cơ, suy giảm chức năng miễn dịch.

–           Đường nuôi dưỡng:

  • Đường miệng: nên dùng đường sau tá tràng, tránh được tình trạng đường tiêu hóa trên không hoạt động sau CTSN.
  • Đường mạch máu: nguy cơ nhiễm trùng máu, nhiễm độc máu cao do lây truyền từ kim truyền.

–           Thời gian nuôi dưỡng: Bắt đầu cung cấp đủ năng lượng 3 ngày sau CTSN; tử vong khi nuôi ăn trễ.

. Đầu nước sau CTSN:

–           Tần suất 0.7% – 29% ở bệnh nhân CTSN nặng, hiện tượng nặng tăng 30% – 86%, khi khảo sát hình ảnh học não thất.

–           Dấu hiệu: Rối loạn tâm vận động, trí nhớ, tư thế nằm, rối loạn nhân cách.

–           Điều trị VP shunt: Dẫn lưu dịch não tủy từ não thất xuống ổ bụng, nên làm khi có các dấu hiệu trên. Đầu nước sau CTSN làm chậm hồi phục các chức năng và làm tiến triển động kinh sau CTSN.

. Trầm cảm

–           25 – 60%

–           Dấu hiệu: mệt mỏi, kích động,…

–           Tổn thương: thùy trán, nhân xám đáy não.

–           Điều trị: thần kinh – nội tiết, lệ thuộc rượu, chất gây nghiện, khuynh hướng tự sát.

. Rối loạn đi cầu:

–           Liên quan đến rối loạn nhận thức và thay đổi sinh lý ở người lớn tuổi, đặc biệt khi có thương tổn vùng thùy trán nơi có trung tâm kiểm soát sự thải phân (Defeccation).

–           Điều trị dinh dưỡng hợp lý, làm mềm phân, thụt tháo.

. Rối loạn đi tiểu:

–           62% có ở giai đoạn đầu CTSN nặng, 18% ở 6 tháng tiếp theo,gây liên tượng bàng quang mất trương lực Rối loạn vùng này có thể đi kèm với thương tổn vùng khung chậu, cột sống, tủy sống – thần kinh (trung tâm Bud ở tủy sống thắt lưng L1, thùy trán).

–           Phục hồi chức năng có tác dụng tốt cho rối loạn này.

. Xương lạc chỗ:

–           10% – 77% ở bệnh nhân CTSN, chỉ có 20% trong số này có dấu hiệu lâm sàng. Chẩn đoán rõ sau sáu tháng CTSN, cao điểm ở tháng thứ hai.

–           Xuất hiện ở bệnh nhân co cứng, mê hơn hai tuần, gãy xương dài. Bệnh nhân lớn tuổi, xương lạc chỗ thường gặp ờ xương chậu, gối, vai, khủy.

–           Dấu hiệu:

. Đau khu trú giảm cử động (phù nề, sốt).

. Dấu hiệu chèn ép mạch máu, TK

. Nhiều:

. Xương chậu, gối, khủy.

. 30% có ở 2 khớp

–           Điều trị: Bảo tồn

. Phòng ngừa: NSAIDS ức chế COX2, Ibuprofen ,Etiđromate disođium (Didronel): 6-9 tháng.

. Phẫu thuật sau 12 – 18 tháng.

. Nhức đầu:

–           Dấu hiệu chấn thường gặp sau CTSN, nhiều ở bệnh nhân có nhức đầu trước đó.

–           Nhức đầu được phân loại theo bảng phân loại rối loạn nhức đầu (ICHI):

International Classification of Heađache Dìsorđer), với hai loại rối loạn nhức đầu, sơ cấp – thứ cấp.

–           Nhức đầu sau CTSN xuất hiện ở hai tuần lễ sau CTSN giảm dần sau 2 tháng, tuy nhiên có loại nhức đầu mạn tính kéo dài hơn 8 tháng.

–           30 – 90% CTSN loại nhẹ và trung bình có nhức sau CTSN. Nhức đầu sau CTSN có dạng nhức đầu căng cơ, với cơn nhức đầu hai bên, nhức theo dãi băng quanh đầu, cơn nhức đầu theo nhịp đập mạch máu.

–           Nhức đầu dạng migraine sau CTSN có thể có (photophobia). Cũng có các nhức đầu dạng xuất phát từ cổ (cervicogenic),với cơn đau lan tan từ cổ tới chầm thậm chí tới trán -thái dương, thường nhức một bên.

–           Điều trị: nên bắt đầu trị nhức đầu với thuốc chống đau cấp 1, NSAIDS, Occtuuicopheu; thuốc trị migrain. |3 bloker chẹn kênh calcium, động kinh chống trầm cảm. Cần phối hợp chống stress, thể dục trị liệu, thần kinh cơ.

Nguồn Khoa PHCN – Bệnh viện Chợ Rẫy

Hương Phạm

Written by 

Related posts

Leave a Comment